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삼성화재 다이렉트 실손의료비보험
약관 보기
삼성화재 다이렉트 실손의료비보험 realloss.pdf
6.15MB
기본 계약[갱신형] 실손의료비(상해 입원)(표준형C)
지급사유지급금액
| 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 상해당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상
*1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
[갱신형] 실손의료비(상해 통원)(표준형C)
지급사유지급금액용어설명
| 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우(매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
|
| 공제금액 : 병원규모별 공제금액과 보상대상 의료비의 20% 해당액 중 큰 금액
*병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
|
[갱신형] 실손의료비(질병 입원)(표준형C)
지급사유지급금액
| 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 질병당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상
* 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
[갱신형] 실손의료비(질병 통원)(표준형C)
지급사유지급금액용어설명
| 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
|
| 공제금액 : 병원규모별 공제금액과 보상대상 의료비의 20% 해당액 중 큰 금액
*병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
|
주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 아래와 같이 보상합니다.
상해입원/질병입원상해통원/질병통원
| 입원의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 입원의료비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
| 통원의료비(국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.
상해입원/상해통원질병입원/질병통원
|
|
* 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
선택 계약
[갱신형] 실손의료비(비급여 도수치료·체외 충격파·증식치료)
보상대상의료비공제금액보상한도
| 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(행위료, 약제비, 치료재료대 포함) |
| 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회까지 보상
*도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상 |
[갱신형] 실손의료비(비급여 주사료)
보상대상의료비공제금액보상한도
| 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료 (단, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품에서 발생한 비급여 주사료는 기본형 실손의료보험에서 보상합니다) |
| 입원 통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상 |
[갱신형] 실손의료비(비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA))
보상대상의료비공제금액보상한도
| 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비 (조영제, 판독료 포함) |
| 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원 한도 내에서 보상
*1회 입원(또는 1회 통원)하여 2개 이상부위에 걸쳐 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 자기공명영상 진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도 적용 |
* 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
약관 보기
삼성화재 다이렉트 실손의료비보험 realloss.pdf
6.15MB
보 통 약 관 ..................................... 5
제1관 일반사항 및 용어의 정의 .......................................................... 6
제1조 (보장종목) ........................................ 6
제2조 (용어의 정의) ..................................... 6
제2관 회사가 보상하는 사항 ................................................................ 6
제3조 (보장종목별 보상내용) ............................. 7
제3관 회사가 보상하지 않는 사항 ....................................................20
제4조 (보상하지 않는 사항) ............................. 20
제5조 (특별약관에서 보상하는 사항) ...................... 30
제4관 보험금의 지급 ...........................................................................32
제6조 (보험금 지급사유 발생의 통지) ..................... 32
제7조 (보험금의 청구) .................................. 32
제8조 (보험금의 지급절차) .............................. 32
제9조 (보험금을 받는 방법의 변경) ....................... 34
제10조 (주소변경의 통지) ............................... 34
제11조 (대표자의 지정) ................................. 35
제5관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등 .............................................36
제12조 (계약 전 알릴 의무) ............................. 36
제13조 (상해보험계약 후 알릴 의무) ...................... 36
제14조 (알릴 의무 위반의 효과).......................... 38
제15조 (사기에 의한 계약) .............................. 40
제6관 보험계약의 성립과 유지 ..........................................................41
제16조 (보험계약의 성립) ............................... 41
제17조 (청약의 철회) ................................... 41
제18조 (약관교부 및 설명의무 등)........................ 42
제19조 (계약의 무효) ................................... 44
제20조 (계약내용의 변경 등) ............................ 45
제21조 (보험나이 등) ................................... 46
제22조 (계약의 소멸) ................................... 46
제7관 보험료의 납입 ...........................................................................47
제23조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) ................ 47
제24조 (제2회 이후 보험료의 납입)....................... 48
제25조 (보험료의 자동대출납입).......................... 48
제26조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약
의 해지) ............................................... 49
제27조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회
복)) ................................................... 50
제28조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력
회복)) ................................................. 50
제8관 계약의 해지 및 해지환급금 등 ...............................................52
제29조 (계약자의 임의해지) ............................. 52
제30조 (중대사유로 인한 해지) .......................... 52
제31조 (회사의 파산선고와 해지)......................... 53
제32조 (위법계약의 해지) ............................... 53
제33조 (해지환급금) .................................... 53
제34조 (보험계약대출) .................................. 53
제35조 (배당금의 지급) ................................. 54
제9관 다수보험의 처리 등 ..................................................................55
제36조 (다수보험의 처리) ............................... 55
제37조 (연대책임) ...................................... 55
제10관 분쟁조정 등 .............................................................................56
제38조 (분쟁의 조정) ................................... 56
제39조 (관할법원) ...................................... 56
제40조 (소멸시효) ...................................... 56
제41조 (약관의 해석) ................................... 56
제42조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력) ........... 56
제43조 (회사의 손해배상책임) ........................... 57
제44조 (개인정보보호) .................................. 57
제11관 자동갱신에 관한 사항 등 ......................................................58
제45조 (계약의 갱신 및 보험기간) ........................ 58
제46조 (자동갱신하는 경우 제도 및 보험료 적용) .......... 58
제47조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해
제) .................................................... 58
제48조 (갱신계약의 보장개시) ........................... 59
제49조 (갱신일 이후 부활(효력회복)을 청약하는 경우 연체된
보험료의 적용) ......................................... 59
제12관 재가입에 관한 사항 등 ..........................................................60
제50조 (계약의 재가입에 관한 사항) ...................... 60
제51조 (준거법) ........................................ 60
제52조 (예금보험에 의한 지급보장) ....................... 61
특 별 약 관 .................................... 67
1. 실손의료비(비급여 도수치료·체외충격파·증식치료) 특별약관 68
2. 실손의료비(비급여 주사료) 특별약관 .........................................76
3. 실손의료비(비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA)) 특별약관 .................84
별 표 ........................................ 91
[별표-실손의료비관련1] 질병입원형·질병통원형에서 보상하지
않는 질병 ..............................................................................................92
제도성 특별약관 ................................. 95
1. 이륜자동차 운전 및 탑승 중 상해 부담보 특별약관 .........................96
2. 보험료 자동납입 특별약관 ............................................................98
3. 지정대리청구서비스 특별약관 ......................................................99
4. 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관 ................... 102
5. 특별조건부 특별약관 .................................................................. 109
6. 개인실손의료비보험 중지제도 특별약관 .................................. 112
7. 출생전 자녀 가입 특별약관 ....................................................... 115
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